Geschlecht Geschlecht männlich weiblich divers Kind Name Vorname Geburtsdatum Straße Nr. PLZ Ort Telefon E-Mail Vereinbarter Termin Krankenkasse Zusatzversicherung für Heilpratiker-Leistungen Facharzt/Empfehlender Arzt Versicherter/gesetzlicher Vertreter (bei Kindern Erziehungsberechtigter) Sind Sie beihilfeberechtigt? Sind Sie beihilfeberechtigt? Ja Nein Rechnung per E-Mail Rechnung per E-Mail Ja Nein Rechnung per Post (Hinweis: Für den Versand per Briefpost erheben wir eine Gebühr von 3,-€ für die Erstattung der Auslagen!) Rechnung per Post (Hinweis: Für den Versand per Briefpost erheben wir eine Gebühr von 3,-€ für die Erstattung der Auslagen!) Ja Nein Absage-Regelung Absage-Regelung Ich stimme folgender Absage-Regelung zu: Mir ist bekannt, dass ich, sofern ich einen Termin nicht wahrnehmen kann, diesen spätestens 24 Stunden vorher absagen muss. Außerdem bin ich hiermit darüber informiert, dass unentschuldigt nicht wahrgenommene oder nicht rechtzeitig abgesagte Termine privat in Höhe der Vergütungsregelung in Rechnung gestellt werden. Daher stimme ich der folgenden Vereinbarung über die Vergütung bei Versäumung von Terminen (Ausfallhonorar) zu: Die Praxis tastbar ist eine Bestellpraxis, in der mit längeren Terminvorläufen gearbeitet wird. Die Behandlung wird über einen längeren Zeitraum mit festgelegter Behandlungsdauer durchgeführt. Kurzfristig abgesagte Termine können in der Regel nicht neu vergeben werden. Daher sind verbindliche Terminvereinbarungen notwendig. Die Praxis tastbar und der Patient vereinbaren für die Behandlung einvernehmlich und verbindlich Termine. Der Patient verpflichtet sich, die Termine pünktlich wahrzunehmen; die Praxis tastbar verpflichtet sich, die vereinbarten Termine für die Behandlung freizuhalten. Für den Fall, dass reservierte Termine nicht wahrgenommen werden, ist der Patient verpflichtet, der Praxis tastbar die hierdurch entfallende Vergütung zu ersetzen. Dies vorausgeschickt treffen die Praxis tastbar und der Patient folgende Regelung: Versäumt der Patient eine vereinbarte Behandlung, ohne spätestens 24 Stunden zuvor abzusagen, so wird die ausgefallene Behandlung dem Patienten in voller Höhe in Rechnung gestellt. Die Terminabsage hat mündlich oder per E-Mail zu erfolgen. Der Patient bestätigt mit dem Absenden dieses Formulars, dass er die vorstehende Regelung zur Kenntnis genommen hat und Gelegenheit hatte, sich diese von der Praxis tastbar oder einer Mitarbeiterin/einem Mitarbeiter erklären zu lassen. Dem Patienten wird eine Kopie dieser Formulardaten an die o.a. E-Mail - Adresse geschickt. Datenschutzerklärung Datenschutzerklärung Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiere diese. Unsere Datenschutzerklärung findet Ihr hier Senden
